以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询
(相关资料图)
威金斯事故
1984年4月13日凌晨3:58,伯灵顿北方铁路公司Extra 6714次货物列车运行至科罗拉多州维金斯境内时与Extra 7820次货物列车发生正面冲突,距离通行轨道的西道岔以西约1027ft.事故造成7台机车脱轨并在碰撞中被毁,燃烧的柴油从破裂的油箱中泄漏出来;40辆货车脱轨,其中报废26辆,5名乘务员死亡,2人受伤,直接经济损失389.1428万美元,构成铁路交通较大事故
纽卡斯尔事故
1984年4月22日,美国山地标准时间凌晨4:56左右,东行的伯灵顿北方铁路公司Extra 7843次货物列车运行至怀俄明州佩德罗的纽卡斯尔时与东行的伯灵顿北方铁路公司ATSF 8112次货物列车发生在碰撞.在随后的脱轨过程中,Extra 5533次货物列车的几辆货车也被撞倒脱轨,这些车厢站在佩德罗经过的轨道上无人看管.事故造成5台机车,1辆守车和21辆货车脱轨,2名乘务员死亡,2人受伤.直接经济损失1,358,993美元,构成铁路交通较大事故
事故发生经过(威金斯)
1984年4月13日凌晨2:23,BN铁路公司Extra 7820次货物列车离开科罗拉多州丹佛站开往阿克伦站,此时列车由5台机车,77辆货车和1辆守车组成.机车乘务员,副司机和前制动员在本务机车上,列车长和后制动员员在守车.一名下班的BN列车调度员作为添乘人员坐在重联机车上,从列车离开丹佛的那一刻起,那名副司机就一直在操作列车,他是一名被提拔的合格机车乘务员.在离开丹佛大约1h后,机车上的工作人员注意到列车一侧有火花,于是停车调查起火原因.列车的头部停在MP 483-484间,距离科罗拉多州维金斯的经过路线以西约4.5mile.前制动员回去调查火花的来源,发现前13辆车的系带松动,前24辆货车的金属带松动,一直在拖曳并引起火花
制动员回到机车上后,列车恢复了向东行驶.机组人员明白,他们将在维金斯的通行轨道上与一列西行的BN货物列车会车.在停车纠正拖拽材料期间,调度员已经联系了Extra 7820次货车的列车长并确认了这次会车
此时,向西行驶的Extra 6714次货物列车由5台机车,72辆货车和1辆守车组成,大约于1月1日从阿克伦开往丹佛;与Extra 7820次货车运行方向刚好相反
4月13日凌晨2:55,机车乘务员,列车长,制动员被定位在机车上;无法确定这些人每个人的确切位置也无法确定他们中谁在驾驶机车列车长和后制闸员位于车尾
在Extra 6714次到达科罗拉多州的布拉什前,在阿克伦以西23mile,维金斯以东25mile处,机车乘务员用他的无线电与他的指挥员和调度员交谈.机车再没有任何无线电通讯;事故发生前,列车发出的最后一条无线电信息记录在调停员的通讯磁带上.“我们两边都有一个163号的高球.”这是列车长在他的车尾经过停在维金斯以东约10mile的比尤的一列向东行驶的列车的本务机车后发出的.这通电话无人应答,磁带上还记录了随后的两次传输.你好头端163号”,这两次传输显然都是在事故发生后进行的
在比尤侧线以西约2.5mile,威金斯以东约8mile,Extra 6714次经过了一个路边故障设备指示器.该指示器通过间歇性无线电信号提醒机组人员列车上有故障设备,列车时刻表上有一条特别的指示:要求当列车接近这种探测器时列车长通知乘务员,虽然列车长和后制闸员说探测器的无线电信号完全可以听到但机组人员没有按要求通知他们.这次事故发生后列车长没有试图联系机车上的任何人
Extra 7820次货车上的机组人员看到维金斯向东接近的信号,在MP 481.44显示黄色“接近”方向.这是他们预料中的信号因为他们知道他们要在维金斯经过的铁轨上迎接一列西行的列车.在与过往线路以西2mile的地方,Extra 7820次进入了一段3.7mile长的直线轨道,这段直线延伸到刚刚超过过往线路东端的一点.在维金斯西端的东行进路信号上,月白灯上方显示出红色的“限制信号允许列车在信号之外以限制速度进入经过的轨道.当他们的列车继续向道岔行驶时,工作人员看到迎面而来的西行列车的前灯穿过一个弯道,接近了通过的轨道的东端.尽管按照惯例当接近对面列车时,车长会将头灯调暗.但这列西行列车的车头灯却从未调暗
当前方的主信号灯由月红转为红灯即“停止”方向时,东行列车上的机组人员意识到西行列车已通过西行道岔,即将发生正面冲突.在两列车在道岔以西1027ft处相撞前,机车乘务员和制动员疏散了机组人员.相撞时大约是凌晨3:58,Extra 7820 次货车正以15mph的速度行驶;Extra 6714次以55mph的速度行驶.据东行列车的机车乘务员说,碰撞发生时西行列车的机车机组正在供电状态下运行.事故发生时天空黑暗而清晰,没有大气对能见度的限制,温度约为38℉
人员伤亡
Extra 6714次货车的机车乘务员,副司机和制动员以及Extra 7820次货车的副司机以及调度员在事故中死亡.事故发生前Extra 7820次货车的机车乘务员和制动员在逃生时受伤
损毁情况
Extra 6714次货车的2台机车和Extra 7820次的2台机车脱轨并在碰撞中被摧毁,随后由破裂的油箱泄漏出的柴油引起火灾.两列车的本务机车只剩下主车架完好无损.另外还有40辆货车脱轨,其中37辆在西行列车上,3辆在东行列车上.所有列车都受到不同程度的损坏.Extra 6714次有26辆货车报废,约436ft的线路被毁,信号,通讯和供电线路也有轻微损坏.维金斯通过轨道西端的道岔在与通过轨道对准时被Extra 6714次轧穿造成大面积损坏
人员信息(威金斯事故)
列车长约翰·G·艾恩斯
列车长艾恩斯,32岁,于1970年6月8日入路伯灵顿北方铁路(BN)的工务段成为助手,1973年8月29日被调任内布拉斯加州林肯的制动员/扳道工.1977年12月14日他被提升为列车长.1978年9月20日他被转移到科罗拉多州丹佛.艾恩斯先生最后一次通过公司体检是在1983年8月9日,他在1984年1月21日通过了两年一次的规则检查
机车乘务员拉里·迪恩·李德
机车乘务员李德(Larry Dean Reed)现年34岁,于1974年8月7日入路伯灵顿北方铁路成为一名调度员.1976年3月24日被调至机务段担当副司机.1977年1月1日他进入了BN的机车乘务员培训项目.作为该项目的一部分他在圣保罗完成了3周的正式培训.1977年9月2日通过晋升考试正式晋升为机车乘务员.李德先生最后一次通过公司体检是在1982年6月22日,最近一次通过伯灵顿北方公司规则检查是在1984年1月16日
副司机拉里·文森特·阿利西奥
副司机阿利西奥(Larry Vincent Alishio)现年31岁,于1977年7月5日入路伯灵顿北方铁路成为制动员.1977年12月21日他转至科罗拉多州丹佛.1979年1月10日他转学到机车乘务员培训项目成为一名副司机.1979年3月3日开始了必要的培训,1979年4月20日在明尼苏达州圣保罗完成了3周的正式课堂培训.1979年7月26日通过期末考试晋升为机车乘务员.根据他的服务记录,上一次通过公司体检是在1977年6月24日,当时他最初受雇于BN.在1979年1月他进入BN机车乘务员培训计划时体格检查被免除因为没有必要.他最后一次通过BN规则考试是在1982年3月13日,联合太平洋规则考试是在1984年2月17日
后制动员布鲁斯D韦恩菲尔斯坦
1976年4月13日,27岁的制动员布鲁斯·D·韦恩·菲尔斯坦被伯灵顿北方铁路公司聘为一名扳道工,随后在黑斯廷斯,梅库克和内布拉斯加州的其他地方担任刹车工或扳道工.1984年4月1日他调到科罗拉多州的丹佛市工作,菲尔斯坦没有得到提升.根据他的服役记录:他最后一次通过公司体检是在他第一次入职的时候,他最后一次通过BN规则考试是在1983年3月2日
前制动员詹姆斯约瑟夫约克
制动员詹姆斯约瑟夫约克于1976年12月2日入路伯灵顿北方铁路公司成为一名扳道工.1978年3月6日他转到BN的机车乘务员培训项目成为一名副司机.随后完成了先决条件的培训但随后由于听力问题从1978年8月29日开始被给予120天的休假.1979年1月10日他的身体状况不允许他完成机车乘务员训练计划并重新回到原岗位上担任制动员.1979年5月2日约克先生被提升为列车长.他最后一次通过公司体检是在1982年8月2日,他在1984年2月16日通过了BN规则的复检
列车信息
Extra 7820次货车由5台机车重联牵引,本务机车SD40-2 7820,重联机车SD40-2 8043+SD40-2 7234+SD40编组78辆(59载货18空车1守车)总重4504吨,计长185.7;最高限速50mph
Extra 6714 West由5台机车重联牵引,本务机车SD40-2 6714,重联机车SD40 6319+SD40-2 6800编组73辆(59载货13空车1守车)总重为5251吨,计长164.7;最大授权速度为60mph.列尾是一个标准的BN型与冲天炉,其侧面与机车齐平
两列车上的机车均为6轴通用汽车SD40-2型机车,车身较低且车头前部较短.两列车的本务机车都有巴可速度指示器/记录仪,司机室顶部安装旋转式琥珀警示灯,双密封光束大灯,超速控制设置在76mph.机车都没有配备脚踏式警惕装置,警报装置或任何其他类型的自动备份安全控制装置
两列火车的车头和车尾都安装了永久性的无线电设备,用于BN频道1和2.除了Extra 7820次东车组本务机车的无线电只能在2频道上工作,Extra 6714次车组车尾排天舱的无线电不能有效传输外,其余都是可操作的;位于车尾的另一台收音机位于列车长的办公桌上可以有效地在两个频道进行发射和接收.当列车离开丹佛站时,Extra 7820次的机组人员和丹佛的一名当值的火车站长意识到只有2频道在其领导单元上.东行的乘务员也有一台便携式收音机,在1频道发射和接收但它位于车尾.由于没有一个实用的1号频道,即公路列车通信中使用的频率,Extra 7820次的本务机车上的乘务员无法监控调度员,其他列车和本列车后部间的无线电传输.然而他们可以并且确实通过2频道与自己列车后部进行通信
操作方法
事故发生在内布拉斯加州MeCook和科罗拉多州丹佛第31街货场间的BN科罗拉多分部主线上距离253mile.科罗拉多州的阿克伦是一个机组换班和中转站,距离麦库克以西约143mile.距离31街货场以东110mile.列车通过路边自动闭塞信号在单线上运行.在阿克伦和丹佛间有14条经过的轨道或称侧线,间隔5-10mile,长度从4000-8000ft不等.维金斯的穿越轨道长7291ft;下一条向东通行的轨道是比尤(Bijou)它向东约10mile长,长7925ft(约合925m)
作业是通过使用由MeCook调度员控制的集中交通控制(CTC)系统进行的,威金斯和比茹都在CTC系统下控制通过的轨道并在其出入口安装远程控制开关.控制点的家庭信号是带有旋转彩色圆盘的单面探照灯型
控制点间的中间块信号是接近灯,三面彩色灯类型.中间和主场信号都安装在一个高桅杆上;威金斯通过轨道两端的主轨道回家信号位于其控制的运动方向的轨道的右边.维金斯西边的进近信号,中间信号4816号也位于一列东行列车的右侧.然而4749号中间信号即维金斯东端的西行进场信号位于主轨道的左或南侧
麦库克的调度员在列车到达和通过管制站时监控列车的运行.这些控制点由他的CTC控制台面板上的灯代表,通过控制控制点的电源开关,调度员重新建立了进路,供控制点的列车使用.一旦线路确定控制信号就会自动锁定
由于维金斯西端的路线是为额外的7820向东建立的以采取分流路线进入通过轨道,控制列车的信号将显示以下方面:
BN《技规》中禁止员工在工作期间使用酒精饮料,麻醉剂,麻醉品,大麻或其他受管制药品或使用或持有.BN操作规则34和804(B)要求列车乘务人员与列车操作员沟通,如果他没有按照信号方面的指示停止或降低列车速度.如果沟通没有带来所需的行动,机组人员有义务使用紧急制动阀来停车.据BN科罗拉多分部的负责人和负责阿克伦和丹佛间列车运行的站长说,这些规定适用于eaboose和列车头部和尾部的乘务员.据这位列车长说。这一解释在1983年7月对该师进行的规则考试中得到了强调:虽然车辆段的领班也把这些规则解释为适用于车尾车厢的乘员但他不记得在规则考试中听到过这样的解释Extra 7820次的列车长表示,即使他知道他的工程师没有遵守“进场”信号方面的规定,他也可能不会采取任何行动.他的一名制车员说,他在检查规则时从未听到过对34号规则的解释.另一名制闸员也给出了类似的回答并表示他不知道“…要从车尾撞头."据Extra 7820 East的列车长说,他要求车头端把所有限制性信号方面都传达给后端.Extra 6714 次的列车长表示,这是该班次上的惯例.然而他也表示当他的列车接近维金斯时,他没有收到这样的通信.Extra 6714次的列车长和后制闸员表示:在列车车头超过他们前无法看到接近事故地点的信号
医疗和病理学信息
事故发生后Extra 6714次的车长和后制动员手接受了血液测试.结果显示酒精和毒品均呈阴性.美国联邦航空管理局(FAA)的法医毒理学研究部门对机车乘务员,副司机和前制动员的血液和组织样本进行了尸检.从该机车乘务员的遗体中提取的凝血样本显示酒精的存在但该样本不足以进行定量分析.没有证据表明他体内含有酸性,中性或碱性药物也没有一氧化碳的痕迹
从消防员身上获得的血液和尿液样本分析显示:血液中酒精含量为0.056%,尿液中酒精含量为0.091%.没有中性,酸性或碱性药物的证据.血液中也没有一氧化碳的证据,经过24h的培养,副司机的血液产生了适度增长的大肠杆菌和0.061%的酒精
对头闸员血液样本的毒理学分析显示:血液中没有酒精的证据,一氧化碳饱和度低于1%,血红蛋白浓度为14g
从Extra 7820次的乘务员身上采集的血液样本毒理学分析显示血液酒精呈阴性并没有发现中性,酸性或碱性药物以及一氧化碳的证据
生存方面
Extra T820 East列车的工程师和主闸人为避免碰撞而从车头上跳车时受轻伤.两列车中其他幸存的乘务员没有受伤
碰撞的力量导致本务机车被压倒;二者的车体都与主车架分离并被拆除.在碰撞过程中4名乘务员和Extra 7820次的调度员的遗体明显被甩出了机车.Extra 6714 West列车的工程师和消防员的遗体被发现在主轨道以北大约20ft处或碰撞点附近.其他两具遗体则是在干线以南靠近碰撞点的地方被发现的.这些遗体相隔20到30ft,Extra 6714 West的头闸在最东边.另外Extra 7820次的副司机在中间,调度员在西边最远
测试与研究
Extra 6714次起源于伊利诺伊州芝加哥,在那里它接受了符合BN空气制动规则和联邦铁路管理局(FRA)法规的初始终端空气制动测试.在途中该列车还在伊利诺伊州的盖尔斯堡接受了所需的1000mile空气制动测试并在内布拉斯加州的林肯更换机车后进行了中间空气制动测试.在调查中所能确定的是,这些测试没有发现列车的空气制动系统有任何缺陷
事故发生后对两列列车的制动设备进行了测试,发现其功能正常.在Extra 6714 West的列车中有一辆未受损的汽车被发现其制动缸活塞行程为103 /4in.比FRA规定的初始末端空气制动测试所允许的最大行程高出1/4in.碰撞点东侧的主轨道经过检查发现没有沙子或其他证据表明Extra 6714次在碰撞前进行了紧急制动.维金斯通过轨道西端的开关损坏表明:一列西行列车在与通过轨道对齐时穿过了它
在两列车的机车上都找到了巴可速度记录仪的磁带.Extra 6714次的磁带显示:在碰撞点前速度保持在55mph.产生磁带的速度记录仪在事故发生后经过校准发现记录的实际速度在40-60mph间.Extra 7820次的磁带显示:列车的速度保持在15mph时到碰撞点.记录仪的校准显示:记录仪的速度在10-30mph间比实际速度大1mph
所有的信号和相关系统在1984年4月14日进行了检查和测试.检查和测试由BN信号监督员和维护人员在合格的FRA检查员在场的情况下进行.继电器和电路被发现没有缺陷,所有信号在测试中都显示出了正确的方面.调查还确定:1984年4月11日接受了要求的年度测试,期间没有发现系统的缺陷
1984年5月16日,一名NTSB调查员和一名联邦铁路局操作主管在一列西行BN货运列车的车尾进行了一次测试以确定在列车头部通过前能否从该位置看到4749,58L和54L信号.为了测试的目的,调度员将维金斯通过轨道西端的开关与通过轨道对齐以便三个西行信号将显示与Extra 6714 west显示的相同的方面
测试列车长6217ft.比Extra 6714 West长约72ft.测试在夜间进行;能见度受到偶尔夹杂着雪的雨的限制,虽然测试列车的车尾有一个延伸到车厢两侧的改进的天井但视线测试只使用了右侧或北侧的前方天井窗户,这与Extra 6714次的车尾相同.接近维金斯的测试列车的速度为35mph与显示的信号方向一致.在这个速度下,4749号信号机的黄色“接近”面可以看到大约1.5min:58L号信号机的黄色“接近”面可以清楚地看到:尽管信号后面的轨道弯曲和州际高速公路交汇处的灯光遮蔽了能见度;在列车后部进入维金斯通过轨道东端的直线轨道后,54L信号显示的红色“停止”标志清晰可见.在整个测试过程中,玻璃表面上的雨滴扭曲了前窗的视野
其他信息
科罗拉多州的阿克伦市长期以来一直是BN公司芝加哥至丹佛干线的分割点.因此它是在丹佛和内布拉斯加州MeCook工作的工作人员的离家中途停留的终点站.直到1983年3月1日BN在阿克伦为机组人员保留了宿舍,这个宿舍被铁路职工亲切地称为“狗屋”.里面有一些娱乐设施,由BN的员工管理.经常有多达35名铁路职工在阿克伦过夜.由于这超出了宿舍的容量所以多余的人被安置在BN车站和宿舍隔壁的一家酒店
阿克伦有1个小型商业区,1个图书馆,1个高尔夫球场,1个射击场和1个小港口.镇上唯一的剧院关门了,有4个公共休息室或餐厅包括车站汽车旅馆旁边的一个,提供白酒,葡萄酒和啤酒.这些餐厅一直开到凌晨2:00里面有台球桌和电子游戏等娱乐设备.还有一家私人俱乐部供应饮料,还有2家打包商店按瓶出售麻醉药品.外卖店白天营业,晚上22:00打烊
阿克伦中学体育馆定期向公众开放供人们打篮球和排球.在夏天有一个活跃的垒球联盟.其他季节性户外活动包括打网球和园艺,由于铁路工人的工作不规律,他们发现参加镇上安排好的集体运动是不现实的.然而他们中的一些人在体育馆里打篮球还有一些人在夏天打理花园.Extra 7820次的机车乘务员作证说他偶尔会在机场租一架飞机而Extra 6714次的一位汽车旅馆老板说他曾在阿克伦参加过服务
离阿克伦最近的三个较大的城镇是布拉什(22mile)摩根堡(32mile)和斯特林(34mile)斯特林人口超过1万,是这些城市中最大的,提供了最广泛的娱乐机会.这座城市也是国阵的一个分局;BN继续在这里经营一个宿舍为机组人员提供娱乐设施.多达15名BN列车的机组人员(包括Extra 6714次t的副司机)在阿克伦保留了汽车或皮卡以便绕过阿克伦前往斯特林和其他附近的城市
当BN关闭阿克伦宿舍时它开始将其培训人员安置在私人商人为此目的建造的汽车旅馆.该汽车旅馆专为BN员工运营,BN员工保证每天有35个房间的入住.汽车旅馆同意运送BN训练人员往返车站并打电话给机组人员报到.这使得BN取消了在车站的勤杂员工作以及员工在宿舍的工作
汽车旅馆的业主张贴了一份房规清单.其中包括禁止在房内使用酒精饮料以及一条规定,不得体的行为可能会被永久驱逐不得入住.雇员们向工会代表抗议房规.据老板说,他们希望可以在自己的房间里喝啤酒.在工会代表的压力下负责丹佛-阿克罗尔列车工作人员的列车长希望汽车旅馆取消所有的规定.最终在列车长的坚持下“不得体的仪轨”规定被取消了但“禁止酒精饮料”的规定仍然有效
事故发生经过(纽卡斯尔事故)
这起事故涉及三辆向东行驶的伯灵顿北方(BN)煤龙列车,它们从怀俄明州吉列或附近出发前往南达科他州的埃格蒙特.其中第一列火车是“东号5533”于1984年4月22日凌晨1:00左右从吉列北部的生皮煤矿出发.列车向前行驶了71.1mile,到达西沃明纽卡斯尔以西7.3mile的佩德罗并在那里进入了通行轨道,在那里当4名机组人员登上后面的ATSF 8112次货车的本务机车时,该列车处于无人看管状态
ATSF 8112次货车由5台机车,111辆货车和1辆守车组成,已于凌晨1:15从吉列出发.列车向前行驶了69.2mile到达佩德罗侧线,在那里停了下来.搭载了向东5533号列车的机组人员.乘务员一上车列车就恢复了向东行驶.机车乘务员在本务机车上操作列车,引线机车单元也由总闸员占据。列车长和后制闸员在车尾.Extra 5533次的乘务员在第二,第三台机车上
由5台机车,115辆货车和1辆守车组成的Extra 7843次货车于凌晨1:50左右从吉列以北的鹰比特煤矿出发,跟随Extra 5533和ATSF 8112次出发.列车已经行驶了73.9mile到达佩德罗并沿着唯一的主轨道向东行驶.机车乘务员从本务机车操作列车,副司机也在本务机车上,列车长和后制动员在列尾守车上
1984年4月22日凌晨4:00-4:58在怀俄明州的桑顿和纽卡斯尔附近的佩德罗通道间的29mile路段上有9趟货物列车,另一列东行的煤龙列车在经过5列西行的货物列车时被移开.4个西线的人在桑顿和厄普顿等着东线的人通过;那里被迂回到路过的轨道上,这延误了Extra 5533次货车.该列车不得不停车等待大约10min直到西行列车到达并驶入奥色治路过的轨道,在这个过程中3列列车间的距离大大缩短.ATSF 8112次在前一段东线到达压紧轨道东端约5.5min后到达奥萨奇西端,现在比7843次快约9min
由于在《服务时间法》规定的最大允许值班时间到期之前，额外5533次东线列车的机组人员是否能够到达目的地埃格蒙特(Edgemont)存在疑问,调度员将列车驶入佩德罗(Pedro)经过的轨道并通过无线电指示额外ATSP 8112次货车在那里停下来接机组人员.下午16:395533次货车驶离佩德罗西端的干线大约8min后,后面一列列车的机车停在了其车尾对面的干线上.在列车长和后制动员登上第一列机车后,ATSP 8112次货车向东行驶到经过轨道的机车旁接住了它的机车乘务员和制动员.在这个过程中ATSF 8112次列尾车厢清除了佩德罗西端的道岔
Extra 7843次的机车乘务员表示:他知道有向东行驶的列车在他的列车前面行驶,在离开厄普顿后他只遇到了一个限制性信号——黄色“接近”和闪烁的黄色“接近中”信号,这两个信号都要求将速度降至35mph.在到达奥萨奇前机车乘务员听到了前面东行列车上的机组人员之间的无线电传输,他们在佩德罗接了Extra 5533东行列车的机组人员.在东奥色治公路前10mile,Extra 7843次以15-32mph的速度运行
这位机车乘务员回忆说,他在西奥萨奇看到了一个闪烁的黄色信号,一列西行的火车停靠在奥色治经过的铁轨上.列车上的一名工作人员站在地上检查他的列车.在那之后他说:他一定是“睡着了”,他不记得在东奥色治看到过信号也不记得在东奥色治和佩德罗过路间有两个中间信号.头闸员回忆起在奥萨奇经过西行列车,但他不记得在西奥萨奇或东奥萨奇看到过信号也不记得在东奥萨奇看到过信号也不记得在东奥萨奇看到过中间信号
Extra 7843次的列车长说,在正常情况下他预计一辆向东行驶的煤龙列车的车尾会出现松动,当时列尾位于Y.T. Hill以西约1.5mile处,坡度为8‰.他说这是由于列车开始下坡后,机车乘务员启动发电机制动以控制速度造成的.在缓慢的磨合之后不久他预计列车会制动
在MP 536附近,Extra 7843次开始从大约21mph的速度加速接近西奥色治联锁.工程师让机车全速行驶,列车以26.4mph的平均速度通过了东奥色治联锁(MP 534.1)在东奥色治联锁以东约1.3mile处.列车开始向Y.T山下降.当机车到达MP 530.4附近时也就是东奥色治以东略高于3.5mile处,列车的速度约为65mph
列车在Y.T.山上急速加速,这引起了列车员的警觉,他开始通过无线电呼叫机车乘务员这惊醒了他.他看到速度指示器上显示的速度是60-62mph.机车乘务员说他对MP 530.3或530.4的反应是:先后全面应用列车制动将功率手柄降低到惰转.同时改为电阻制动并在紧急情况下制动.根据机车乘务员的说法,他是出于习惯才将动力制动改为动态制动的并且他将全面使用和紧急制动之间的时间描述为“只是暂停”.他承认他显然是睡着了,当他醒来并开始采取行动时他已经通过了佩德罗过境轨道西端的进场信号
最初启动空气制动的声音引起了前制动员的注意,他回忆说当时他看到机车乘务员站起来“他说当时处于恐慌状态”.机车乘务员问他是否看到了最后一个信号,在得到否定的回答后他说他们正在以60mph的速度行驶.“太快了,无法停下来等待下一个信号”然后他在紧急情况下制动.据那位制动员说大约30s后,MP 528.9号信号显示的”停止”佩德罗西端的进路信号进入了视野.然后机车乘务员在无线电里大声叫了两声:“从你的货车上下来!”他说他也反复地吹鸣笛尽管前制动员不记得他这样做过.当机车到达MP 528.9号信号以西约500ft处时机车乘务员和前制动员跳到了地上.据机车乘务员说,当时列车速度约为40mph
当Extra 7843次货车接近佩德罗超车轨道西端时,ATSF 8112次货车开始在干线上恢复向东行驶.机车上的工作人员回忆说,他们只听到了一声含糊不清的无线电广播,他们也只知道“waycar”这个词.他们不知道有超车的列车.他们的列车长和后制动员显然没有听到警告,而是留在了车尾.Extra 7843次在凌晨4:56撞上车尾时正以35mph的速度移动.地点是MP 528.5,在信号528.9以东约2251ft
事故发生时天刚破晓且天气晴朗,没有大气对能见度的限制.当时的温度约为35℉
人员伤亡
具体人员伤亡情况见下表
损毁情况
Extra 7843次货车的5台机车和6辆货车在碰撞中脱轨;机车机组及6辆货车中的5辆损坏严重,ATSF 8112次的车守车被毁,12辆货车中有7辆因碰撞而脱轨.在碰撞/脱轨过程中Extra 5533次列停靠在过往轨道上的三节后部车厢被撞并脱轨,这些车厢因此受到了中等到严重的损坏.大约720英ft的钢轨被毁
人员信息
纽卡斯尔事故
Extra 7843次
列车员布莱恩·尤金·罗利
列车员布莱恩·尤金·罗利(Bryan Eugene Lolley)殁年37岁,于1971年5月1日入路伯灵顿北方铁路公司(Burlington Northern Railroad)成为一名制动员,1973年12月18日晋升为列车长.他最后一次通过公司体检是在1983年3月22日,最后一次通过BN规定的体检是在1984年2月8日
机车乘务员杰尔姆·迈克尔·门提尔
1978年9月1日,27岁的机车乘务员杰尔姆·迈克尔·门提尔被伯灵顿北方铁路公司聘为一名制动员.1979年3月30日调任机务段副司机.1979年5月7日参加BN机车乘务员培训.1979年9月11日完成培训升任机车乘务员.门提尔先生最后一次通过公司的体格检查是在1983年6月27日,当时他被要求在值班时一直戴矫正眼镜并随身携带至少一副额外的眼镜.在1982年2月8日l公司一次体检报告的评论中写道:“患者有糖尿病病史,将检查葡萄糖耐量.”1983年的体检报告中没有提到这种情况.门提尔先生上一次通过BN规则考试是在1983年6月20日
制动员沃伦·基思·杨
制动员沃伦·基思·杨殁年29岁,于1978年9月1日入路伯灵顿北方铁路公司成为一名制动员,他没有得到晋升.杨先生最后一次体检是在1983年3月16日,当时公司要求他“永远”戴眼镜,上班时至少要多带一副眼镜.他上一次通过BN规则考试是在1984年2月7日
列车信息
事故发生时,Extra 7843次货车由3台SD40-2型六轴机车和2台通用电气C30-7型六轴机车重联牵引,本务机车SD40-2 7843,编组116辆,其中机后1-115位为装载原煤的重敞车,最后列尾为1辆联合太平洋湾窗式守车;总重14656吨,计长170.1限速45mph
ATSF 8112次由5台机车重联牵引,本务机车C30-7 8112;列车编组112辆(机后1-110位为装载原煤的重敞车,111位为空敞车,112位为列尾守车)总重14138吨
Extra 5533次由5台机车,93辆敞车和1辆守车组成,本务机车C30-7 5533
Extra 7843次的本务机车采用了低调的短车盖向前并配备了一个正常工作的芝加哥气动磁带式速度指示器/记录仪,一个旋转的警示灯安装在司机室顶部,一个双密封光束前灯,超速控制设置在大约69.5mph.该单位没有配备脚踏式警惕装置和警惕按钮也没有任何其他类型的自动备份安全控制装置
Extra 7843和ATSF 8112次货车的本务机车和列尾安装了可在BN频道1和2操作的永久性无线电,ATSF 8112次和Extra 5533次的列尾都是标准BNl圆顶型车尾,配备了安装在后方平台上的电动红色标记灯.这些灯和无线电从电池中获取电力,当汽车通过皮带驱动的交流发电机移动时电池就会充电.ATSF 8112次列尾上的电池不能充电,无线电只有在列尾运动时才能工作.Extra 7843 次的机车乘务员说他的车灯照亮了2个车尾,他在过往的轨道上看到了车尾上的红色标记灯.他说在他跳车前他在主干道上没有看到车尾上显示的灯光
操作方法
事故发生在BN的联盟铁路分局干线上,从内布拉斯加州的拉文纳延伸到怀俄明州的吉列,全长469mile.位于埃格蒙特,南达科塔和吉列间的部分有121.1mile长
据报道这条线是海拔最高的年运输吨位超过了美国任何一条单线铁路,也可能是整个世界.它主要由来自怀俄明州的煤龙列车组成,预计在1984年超过1.2亿吨.20年前这条线路是一条次要干线,年运输总量约为700万至800万吨
运营通过中央交通控制(CTC)系统进行,该系统由内布拉斯加州联盟的调度员控制.机组人员也由调度员通过无线电发送指令指挥他们的工作.佩德罗是一个8146ft的侧线轨道,在转场处有远程控制的电动道岔.侧线两端的进路信号是色灯型信号机,有两组三个灯单元.佩德罗以西的第一个受控通道奥萨奇(Osage)也有类似的信号.在奥萨奇和佩德罗间有两个中间自动闭塞信号,分别是三灯控制东行列车的运行.这2个信号是530.6号信号,位于佩德罗通行轨道西端东行进路信号以西9,622ft以及S32.4号信号机,位于530.6号信号以西8,892ft,534.1号信号东行进路信号,位于奥萨奇通行轨道东行进路信号9268ft
另外的5533号向东占据了佩德罗的通行轨道.以及额外的ATSP 8112次占据中间信号530.6和东行home信号528.9间的区域,控制Extra T843次的移动的信号被设计用于显示以下方面:
生存方面
事故发生前Extra 7843次货车的机车乘务员和制动员从机车上跳车,两人都没有受重伤.Extra ATSP 8112次的列尾在碰撞序列中完全被揉皱撕裂,最大的残骸被发现压在前面装载煤炭的重敞车上,一个较小的残骸被刺穿在Extra 7843次的机车前端,该机车在撞到车尾后转向北方.据Extra 5533次的后部的制动员说,他在较大的列尾残骸的冲天炉中发现了列车长的遗体.他说:“在我看来…列车长从来没有离开过他的椅子,”TSP 8112次的后制动员遗体在较大的列尾残骸下被发现,几乎完全埋在碰撞/脱轨过程中移位的泥土和道床下面
医学和病理信息
衣阿华州法医对ATSF 8112次的列车长和后制动器进行了尸检.根据尸检报告,列车长死于碰撞序列中受到的多处急性钝器伤,后制动员死于窒息.从死亡机组人员身上提取的血液和组织样本被送往俄克拉何马城的FAA民用航空医学研究所(CAMD)进行毒理学测试,剩余的血液样本被送往犹他大学人类毒理学中心进行大麻素(大麻)的定量分析.对血液中酒精,一氧化碳和大麻素以外的非法药物进行了检测结果均为阴性
从10名幸存的火车乘务员身上提取血液和尿液样本,在BN方向进行毒理学筛查.所有样本都是在事故发生后3h45min至4h54min内在纽韦斯特尔的韦斯顿县纪念医院获得的
应NTSB的要求,部分样本从W.O.布朗送到华盛顿特区的武装病理学研究所(Armed Forees Institute of Pathology,AFIP)以核实筛查结果并送到人类毒理学中心(Center for human Toxicology)以定量分析大麻素的存在.对所有人的血液酒精和大麻素以外的非法药物的检测均为阴性,检测结果如下表所示
AFIP对是否存在其他有毒物质进行的测试产生了以下结果:
测试和研究
据BN报道,Extra 7843次货车在1984年4月21日接受了初步的终端空气制动测试和检查没有发现列车有任何缺陷.这是在内布拉斯加州联盟站进行的,当时列车正在前往矿场进行完整的重新装载.这次重装是在“Extra 7843次货车的机组人员在矿上登上列车后进行的.目前可以确定的是列车的编组没有变化
据机车乘务员说,列车自由运行在鹰Butte矿场和事故现场之间没有停车.他说他在必要时通过油门操纵和使用电阻制动来控制速度,他说这种方法特别有效.该机车乘务员表示直到他意识到佩德罗附近存在紧急情况,他才使用自动空气制动
事故后对Extra 7843次的本务机车进行的检查显示:功率手柄处于8档并处于电阻制动状态.发现自阀处于紧急制动位置,单阀处于缓解位置,换向手柄处于正向位置,机车乘务员侧的加热器开关设置在“中”位.头灯开关处于“亮”位.据其他乘务员介绍:事故发生后他们观察到该机组的大灯亮着,该车既没有警惕踏板也没有乘员报警装置
事故发生约7h后对后105车及Extra 7843次的制动设备进行了检查和测试,发现制动管泄漏量为1psi/min除一辆车外其余车的制动都使用正常.空气制动设备未发现其他缺陷
1984年5月16日,在内布拉斯加州林肯的BN实验室从Extra 7843次本务机车上拆下的26-L型自动制动阀和独立制动阀进行了台架测试.自动制动阀在测试的每个阶段都能正常工作.独立制动阀在释放位置有一个低于可测量刻度的最小泄漏但它在应用的所有阶段都正常工作
Extra 7843次本务机车的速度记录仪录下了一段清晰的磁带,显示车速从奥色治附近的约21英里每小时加速到事故现场以西1mile多一点的约63mph.此后磁带显示在碰撞点,速度降至约35mph.1984年4月30日,BN在联邦铁路局(PRA)机车检查员在场的情况下对从Extra 7843次机车上拆下的速度指示器/记录仪进行了校准.校准显示指示和记录的速度都在校准或实际速度的1mph内在10到40mph的范围内比实际速度50mph慢2mph指示速度比实际速度慢2.5mph记录速度比实际速度慢3mph
无线电从Extra ATSF 8112次的列尾回收并进行了台架测试.在13V的正常输入下无线电在1英里的范围内正常发射和接收.当电压为7V时扬声器各终端的音频输出显著降低.然而该测试并没有得到任何有关这是如何影响接收范围的数据.由于车尾电池在事故中被毁,因此不可能确定其功率输出水平,从Extra 7843 East的铅装置中回收的放射性醇也进行了测试;它在正常电压供应下功能正常
1984年4月22日在NTSB调查人员在场的情况下由合格的BN信号监督员和联邦铁路局信号检查员检查和测试了涉及这次事故的所有信号.在测试过程中发现继电器和线路没有故障,信号显示正常.NTSB的调查人员还进行了视力距离测试,表明528.9号信号可以首先从向东行驶的火车的头部末端观察到在信号以西约2489ft事故现场以西约4740ft根据BN的数据,530.6,532.4和534.1号信号可以首先从向东行驶的火车上观察到,分别在3380,4700和3120ft的距离
一般信息
一线监督
总部都在丹佛的一名站长和一名机务段领导负责监督BN在丹佛和阿克伦之间的列车运营,BN丹佛站的运营受到了24h的监督.NTSB的调查证实31街货场的办公室几乎总是有一个运输管理员值班,道路售票员和刹车员在那里报告然后下班.在维金斯事故发生时在机务段机车乘务员和副司机报告值班的地方没有主管值班.事故发生后乘务员被要求和其余的乘务员一起到车场办公室报到,BN在阿克伦没有总部
列车长和道路领班都在白天值班,通常是周一到周五的早上7:00到下午16:00或17:00.他们在周末交替工作.但是如果有紧急情况他们可以随时出勤,而且他们还得在晚上进行周期性高效的检查.通常他们一起做这些检查
据这位管理员说,事故发生时BN每月在他的领土上运营约1000趟列车.他估计在过去10年里运营的列车数量增加了2倍并表示在此期间,监管力量没有懈怠.增加的客流量大部分来自怀俄明州新开的煤矿
列车长和领班都说,他们的大部分值班时间都花在了调整列车长的额外板,举行和参加纪律听证会,处理人身伤害,提交报告与劳工代表和市县官员打交道,减少加班以及其他行政职责上.这名领班说他认为每天花8-12h在行政职能上然后到生产线上进行高效检查或参加安全会议是“不现实的”他说,当他第一次在丹佛担任他的职务时他被指示出去见见你的人.据工长说,他被要求每月至少乘坐4趟直达货物列车,1列区段货物列车和1列Amtrak旅客列车.他估计在事故发生前的3个半月里他乘坐了大约20趟列车.包括6列进入阿克伦.他说这些乘坐都不是在午夜到早上6:00间.管理员说他经常乘坐火车经过丹佛-阿克伦干线西侧1/3的地方.他说他的效率检查主要是雷达速度检查和风笛检查并表示他喜欢在某些地点进行这些检查
据列车长说,他的习惯是每月在阿克罗进行1或2次突击检查.然而汽车旅馆老板回忆说,平均每21个月见他一次.而汽车旅馆的初级老板回忆说在事故发生前的3个半月里他见过这位领班4-5次.当他在阿克伦的时候他从来没有检查过喝酒的场所,阿克伦一个休息室的老板说,据他所知他从未在他的机构中遇到过任何BN主管.然而他说他对Extra 6714次的机车乘务员和副司机足够熟悉.可以肯定地说他在事故发生的晚上为他们的住宿提供服务
公路领班记得他的前任在丹佛告诉他,Extra 6714次的机车乘务员是一个”问题员工”但他说他没有不熟悉他的服务记录.领班和站长都不承认知道那位机车乘务员可能有酗酒问题,他们也不知道Extra 6714次的机班二人在事故发生前1个月曾在Amtrak旅客列车上工作过
纽卡斯尔事故后,EAP顾问被重新分配到整个BN系统的一个新的预防和转诊项目中.该计划利用同行委员会查明有酗酒或其他与毒品有关问题的雇员并鼓励他们在不危及其工作地位的情况下成为EAP客户,据咨询师介绍该项目将与美国联合运输工会,机车乘务员兄弟会和联邦铁路管理局联合实施.这个所谓的“规则G”项目与联合太平洋铁路上正在运行的项目类似,是由劳工组织提出的.作为要求强制戒酒和事故后毒理学测试的拟议联邦法规的替代方案
报警器装置
据BN官员称他们的机车以前配备的是警惕踏板,有些机车还装有警报装置.他们说拆除这些设备的原因是机组人员很容易破坏它们的用途,而且维护这些设备的成本很高,经常发生故障.这些接受质询的BN官员表示他们不知道丹佛&里约热内卢格兰德西部铁路和其他铁路的机车正在使用脉冲电子”火车哨兵”警报装置.他们还表示他们不熟悉联合太平洋铁路(Union Pacific Railroad)机车上使用的带有机车信号的列车自动控制系统,该公司运营着一条横跨怀俄明州和内布拉斯加州的双轨和3轨干线
根据警报器的制造商的说法,该设备的工作间隔是可变的.通常在给定的速度下以60s的周期运行,尽管时间可以根据铁路的选择而变化.运行周期随着列车速度的减慢而变短.机车乘务员的任何一个动作:警报,改变功率手柄位置和启动制动动作——都会使警示器循环,否则机车乘务员必须在循环结束前按下按钮
如果他没有按下按钮,司机室里的灯和喇叭就会开始断断续续地工作,5s后灯和喇叭继续连续工作5s.如果机车乘务员对这些警告没有反应则启动自动空气制动系统的全面服务应用.在机车乘务员按下按钮后,按钮必须重置;如果按钮一直按下设备将无法回收
诺福克南方铁路公司和诺福克西方铁路公司都是诺福克南方的子公司也是先进机组警报设备的先驱用户,在他们的机车上使用该警惕系统.除了丹佛&里约格兰德西部.其他目前的用户包括加拿大国家铁路总公司以及美国的圣塔菲,切西系统铁路公司和海岸系统铁路公司还建议:自从事故发生以来BN已经为56个新的机车订购了警惕装置.据报道正在考虑在其现有机车车队的800个单位安装该设备
事故的常见因素
除了这两起事故都发生在BN系统的同一区域,相隔不到10天之外维金斯和纽卡斯尔事故还有许多共同的因素:两起事故都发生在午夜至凌晨6:00间,这段时间通常是人类在正常情况下的表现最低的时候.这两起事故都发生在繁忙的单线非电气化线路上,列车是由CTC系统的自动信号指示操作的.在这两起事故中其中一列列车没有遵守限制性信号方面的操作,因为机车乘务员和控制机车单元的另一名工作人员睡着了,或因其他原因受损或二者兼有.这些人在事故发生前都没有长时间卧床休息过.此外调查还显示,这些列车的机车乘务员都受到酒精或药物的影响.在维金斯事故中Extra 6714次的机班二人在报告dutv之前已经喝了6-7h的啤酒:纽卡斯尔事故中Extra 7843次的机车乘务员是大麻使用者并承认他在上班前抽了一支大麻烟.他拒绝透露他下班后是否抽过大麻但有证据表明他抽过
虽然由这些机车乘务员操作的列车的列车长位于列车尾部的车尾但两者都清楚地表明机车上的一切都不太好.他们采取的行动本可以避免事故的发生.此外Extra 6714次货车的列车长应该在列车到达威金斯前就观察到这些限制性信号.因为当时天气晴朗地形和视线距离都适合观察.NTSB的调查确定:对BN规则34和804(B)缺乏统一的理解,这些规则涉及当工程师未能遵守限制性信号方面时机组人员采取行动的责任.高级分区,区域和系统官员包括安全和规则部门的负责人表示:这些规则适用于车尾车厢的机组人员也适用于机车上的机组人员,然而在这些事故中只有一名列车工作人员是这样解释规则的.在纽卡斯尔事故中直接监督列车乘员的列车长表示:这一规定不适用于车尾车厢的乘员,类似的二分法似乎也存在于规则G中“义务的约束”的解释
尽管在这两起事故中列车运行都是每天24h,每周7天但在维金斯和纽卡斯尔事故中直接负责列车工作人员的主管工作时间很短.他们的行政工作负担沉重,很少乘车也很少与各自的列车工作人员接触.除了紧急情况外他们在午夜到凌晨6:00间都不工作,他们也没有理由指望在这段时间会遇到值班员
如果在维金斯的Extra 7820次的控制单元有足够的无线电能力,如果在纽卡斯尔的ATSF 5112 次的列尾有足够的电池电量,可能会有更少的机组人员死亡.最后如果在维金斯的Extra 6714次货车和在纽卡斯尔的Extra 7843次货车的控制装置上安装了列车自动控制装置或其他形式的精密机组警报装置,这些装置的功能不能在行驶中被故意覆盖,那么这两起事故就不会发生
如果在维金斯的Extra 7820次的控制装置有足够的无线电能力,在纽卡斯尔的Extra ATSF 5112 次的车列尾有足够的电池供电,可能会有更少的乘务员死亡.最后如果维金斯的Extra 6714次和纽卡斯尔的Extra 7843次货车的控制单元配备了列车自动控制装置或其他形式的复杂的警报装置,这些装置的功能不会在途中被故意破坏,这两起事故都不会发生
本次事故中列车的运行
在离开丹佛后Extra 7820次的乘务员注意到第24号车厢的皮带拖拽从他们的列车车头引起火花,他们迅速停车按要求纠正了问题并通过无线电向调度员报告了这一事件.调度员之前已经对CTC机器进行了设置,因此Extra 7820次将被安排进入维金斯通行轨道从而允许Extra 6714次通过.由于在维金斯和Extra 7820次停靠的地方之间没有通行的轨道而且很明显,对面的两列车将几乎同时到达.因此调度员没有改变他最初为这次会面设定的路线.然而现在是当务之急是Extra 6714次的乘务员必须遵守接近会合点的信号.如果不这样做两车相撞就不可避免了
Extra 7820次沿直行轨道接近交汇点,当两列车仍相距约3mile时东行列车的首尾工作人员观察到Extra 6714次货车的头灯亮着且正在靠近.由于按照惯例列车在接近时都会将车头灯调暗,而西行列车却没有这样做.东行列车的车组应该已经怀疑出了什么问题,由于轨道在两列车间西行列车的前灯使东行列车的工作人员看不见了,他们不可能判断列车的速度也不可能判断列车是否会在维金斯过路轨道西端的道岔处停车.如果东行列车控制单元的无线电在公路频道上正常工作或者机组人员想到把他们的工作正常的便携式无线电给了其中一个头部机组人员,机组人员可能已经用无线电向西行列车发送了信号.即使他们没能唤醒Extra 6714次货车的乘务员,他们的反应迟钝也可能使他们及时意识到危险以便所有人在相撞前撤离机车.事实是机车乘务员和制动员勉强逃过一劫;而正在驾驶机车的副司机没有足够的时间来做这件事
当Extra 6714次到达阿克伦23mile外的布拉什时机组人员已经登上了列车,机车上的机组人员已经停止使用无线电也不再回应.列车长通过无线电通知机车,当要求该机车乘务员与列车长沟通时他却未能及时与列车员沟通,这表明他当时正在睡觉或受影响.此外机车乘务员的失职本应提醒列车长,只有列车的机车可能存在严重的问题.他应该反复尝试联系他的机车乘务员无论如何他都应该保持敏锐的观察力.努力观察在列车到达前显示的信号,尽管他没有已知的视力限制但他说他无法在列车到达前看到信号.然而事故后的测试确定,即使在下雪和下雨的情况下从车尾的圆顶上也能清楚地看到接近事故地点的连续信号而且前方的圆顶窗户上也有雨滴.如果列车长观察到限制性信号而没有按照要求减速,他本可以从车尾启动紧急制动,在列车超过道岔并与Extra 7820次相撞前停车.这样的行动显然在列车长的责任范围内
纽卡斯尔事故中的列运行
意外但信息丰富的事件也发生在纽卡斯尔机场事故前的情景中.3列东行的煤龙列车正快速地从撞到过往轨道上的对面火车旁经过,东行列车离开吉列地区后在一段时间内保持了适当的间距.这些列车的最高速度都被限制在45mph.而且它们在吨位和机车动力方面都相对相似.这种情况在铁路线上是很常见的,通常情况下列车会有非常多的双向流动.然而当第一列东行列车Extra 5533次停在奥萨奇等待最后一列西行车队的到来时它与后面两列列车之间的距离缩小了,ATSF 8112和7843次开始遇到限制性进近和进近中频信号,需要将速度降至35mph.这些信号也告诉他们的车长:他们已经接近前面的列车,最终他们可能不得不在他后面停车.这种情况要求他们遵守信号规则并恪尽职守
由于Extra 5533次的机组人员即将耗尽他们允许的连续值班时间,调度员决定让他们把火车停在步行线上让他们乘坐ATSF 8112次货车.在这个过程中那列车不得不停了2次,进一步缩短了它与后面的Extra 7843次货车间的距离.Extra 7843次货车的机车乘务员无意中听到了前面列车乘务人员间的无线电通信,他明白了佩德罗正在发生的事情.然而他和他的首席制动员都没有对佩德罗以西的信号做出反应,所有这些都显示出限制的方面,要求降低列车的允许速度.他们通过的最后两个信号显示了“接近”方面,这进一步要求机车乘务员准备在下一个信号前停车,在每一个案例中ATSF 8112次都占据了由该信号控制的街区的一部分.然而这名机车乘务员要么是因为打瞌睡而没有看到这些信号,要么是看到了信号却因为受损而没有做出反应.首席制闸员睡着了,没有看到信号无法向机车乘务员发出警告也无法采取其他措施阻止列车行驶
在东奥萨奇和西佩德罗间.满载煤炭的火车将不得不从3mile高,海拔0.80%的Y.T.山下.山上的重力下降需要明智地使用动态制动和自动空气制动来防止加速,即使只遇到“清晰”的信号列车也可以以授权的45mph的速度行驶.为了控制速度以符合限制性信号方面的要求,在操纵列车及其制动系统时需要更加小心
列车长知道他在跟踪其他列车,他可能也听到机车乘务员关于在佩德罗接上Extra 5533次车组的谈话.他乘坐的列车从东奥萨奇向东行驶,他可能看不到信号因为他的车尾是凸窗的,接近信号的视线距离比他的列车短得多.然而可以合理预期,至少这些信号方面的一些可能是限制性的.他本可以打电话去确认一下但没有这样做
以往的经验告诉列车长,当他的车尾在Y.T.山顶部以西约065mile处启动电阻制动时,即使他的列车是在“示警”信号下运行也要预料到从正常启动电阻制动开始的松弛磨合期.随着越来越多的列车处于下坡状态.很快就会使用列车刹车来进一步防止加速,当既没有发生合闸也没有使用列车制动装置时列车长应该立即开始尝试联系工程师.在缓慢的碰撞发生的时候列车的头部正在接近MP 532,在被列车员的无线电呼叫唤醒并开始采取行动的点以西约13 /4mile处
车长未能立即对发生的情况作出反应导致在启动制动前至少延误了1.5min.整列列车现在只有降级了,每损失一秒就会导致7843号东线动量的惯性并缩短了该列车与ATSF 8112号东线之间的距离.此外在后者启动后一旦Extra 7843次完全处于制动模式,关闭率会降低,如果列车长及时采取行动很可能就不会发生碰撞.即使Extra 7843次赶上了前面的列车,撞击时的速度差可能也不会是灾难性的.无论如何Extra 7843次的机车乘务员会有更多的时间鸣笛,而列尾里的乘务员也会有更多的时间去了解发生了什么并撤离
安全备份设备
在维金斯和纽卡斯尔两起事故中正如NTSB调查的许多其他火车事故一样,列车长或列车尾部的其他工作人员未能及时采取必要的措施以防止事故发生或减轻事故后果.尽管所有铁路上的列车长都负责自己的列车,对自己的安全负责,而且几乎都拥有端到端无线电通信的优势但事实总是如此.在维金斯和纽韦斯尔事故中幸存下来的大多数列车员和制车工的态度似乎是,他们不应该干涉工程师对列车的管理
一位经验丰富的列车员甚至强调说,他不会从尾部驾驶列车.维金斯东站Extra 7820的资深列车长说,即使他意识到他的工程师没有遵守限制性信号要求,他可能也不会打电话给他,更不用说从车尾设置空气制动了
鉴于NTSB调查人员在调查灾难性铁路事故时反复遇到的这种态度从列车安全的角度来看为机车配备现代的,相对安全的备用安全装置的价值应该是毫无疑问的,多年来NTSB一直建议各铁路公司和美国铁路协会(AAR)使用这种设备.NTSB还多次呼吁联邦铁路管理局颁布法规.要求在机车上安装,使用和土地维护安全备份装置.NTSB关注的特定领域有:(1)对故障安全警报装置的普遍需求,当机车乘务员在操作机车时丧失工作能力,睡着或受到其他损害时该装置将使列车停车(2)对后备装置的需求.如带有机车信号的列车自动控制装置,当机车乘务员未能按照信号方面的要求控制列车时,该装置将使列车停车
1972年,在宾夕法尼亚州赫恩登,一列车的机车乘务员和主制动器明显睡着后,两列宾夕法尼亚中央货物列车发生正面冲突.在调查之后NTSB于1973年5月3日建议联邦铁路局:
与美国铁路协会合作,开发一种故障安全装置在机车乘务员因疾病或死亡而丧失工作能力或睡着的情况下使列车停止运行.应颁布规定要求安装,使用和维护这种装置
NTSB在对1973年加利福尼亚州印第奥事故,1976年俄亥俄州佩蒂斯维尔事故,1978年阿肯色州刘易斯维尔事故进行调查后重申了这一建议.1979年,宾夕法尼亚州的穆尼;加州千棕榈.1980年西弗吉尼亚州奥尔良;以及1983年衣阿华州的太平洋枢纽
联邦铁路局于1973年首次响应了这一建议.据报道,运输安全中心(TSC)正在对现有的机组警报器和潜在的新设备或技术进行研究以保持警觉性.1977年联邦铁铁局报告说,正在审查这些研究.1980年它被告知希望在1982年有一个研究机车和列车处理评估器运行“进行与这一关注领域相关的研究.”1984年4月30日联邦铁路局要求安全委员会撤销这一建议,理由是警报系统能够防止的事故数量“非常少”改进的培训和效率测试项目以及联邦铁路局对安全记录不佳的铁路的系统评估,将“从根本上解决问题(人为错误)
1984年6月18日,NTSB终止了该建议并在1983年9月14日对印第安纳州沙利文市两列海岸铁路列车追尾事故进行调查后,发布了一项新的建议.NTSB得出的结论是,这起事故是由于一列列车的头部工作人员“由于执勤时使用酒精而未能保持警惕"制定并颁布一项规定要求在干线轨道上运行的机车必须配备警报装置,当警报显示机车乘务员已睡着或丧失工作能力时,警报装置将立即使列车停车
1984年10月11日联邦铁路局回应了这一最新建议,报告说它正在进行安全调查以彻底探索“与操作或乘坐机车有关的安全方面”以及警报装置的问题.NTSB认为联邦铁路局有足够的证据了解机组人员警觉性问题,而不需要进行额外的调查和研究.商用的乘务员警示器功能齐全,可靠性高而且几乎防篡改,在过去10年里已经上市,在此期间美国和加拿大的一些大型铁路公司已经在机车上安装了这种警示器.联邦铁路局应立即采取行动实施R-84-31号建议
NTSB关注在信号线上运行的机车需要一个备用安全装置以确保机车乘务员遵守信号方面的规定,其历史几乎与警示器控制一样久远.继1975年德克萨斯州和太平洋铁路货物列车在路易斯安那州米克尔发生追尾事故后NTSB断定事故是由于一名机车乘务员未能遵守限制信号方面的规定并于1976年1月25日建议联邦铁路局:
颁布法规要求为干线货物列车配备足够的后备系统以确保在机车乘务员未能按要求控制列车时,列车仍能按信号控制
1976年俄亥俄州佩蒂斯维尔事故调查后NTSB重申了这一建议;1979年宾夕法尼亚州芒西;1979年宾夕法尼亚州的罗伊斯福德;1980年西弗吉尼亚州奥尔良路;1980年西弗吉尼亚州韦尔奇;以及1980年怀俄明州的赫莫萨
这些最新的事故强化了NTSB的信念,即改进的培训,定期的再培训和监督测试.尽管不可否认可能是宝贵和必要的但它们本身不足以消除由于机车乘务员未能遵守信号方面的规定而导致的灾难性铁路事故周期性复发的单调单调.同样NTSB认为,联邦铁路局了解问题的严重性,需要及时采取监管行动
警惕踏板和一些早期设计的警报装置的维护成本很高而且在很大程度上是无效的,因为它们的目的可能而且经常容易被机车乘务员们挫败.这种说法有不可否认的道理,BN提出了拆除以前安装在其机车机组上的踏板和警报装置的这些理由.然而在维金斯和纽卡斯尔事故前显然没有人认真研究过列车自动控制系统的使用也没有认真研究过其他主要铁路系统广泛使用的更新和改进的警报装置,维金斯和纽卡斯尔事故可能给BN在这方面的政策带来了重大变化,因为BN已经为其新的机车单位订购了警报装置并正在考虑对其现有的大量机车单位进行类似的改造.NTSB赞扬BN管理层的这一行动并敦促BN在现有车队和未来机车采购方面朝着这一方向采取积极和及时的行动,此外NTSB敦促美国所有线路运输铁路在其尚未配备的机车上安装最先进的安全后备设备
BN列车运营的监督
科罗拉多州的阿克伦是一个几乎没有商业往来的乡村,这些新生的娱乐活动是有限的而且是季节性的.然而考虑到小镇的规模,有相当数量的小酒馆,在那里可以玩电子游戏和台球并提供酒精饮料.NTSB认为,只有大力支持铁路公司员工才能支持这么多这样的机构而考虑到铁路公司缺乏替代方案,BN的监管人员几乎没有理由抱有其他期望.除了几家酒吧外该镇还有几家外卖商店,这使得铁路职工很容易获得酒精饮料并在自己的房间里消费
与大多数铁路乘务员换岗点不同,阿克伦不是列车管理员,公路领班或其他BN运营部门主管的总部.在BN关闭宿舍并与汽车旅馆签订合同后唯一的当地员工是代理,他的工作是白班.工作人员接到值班电话并由汽车旅馆老板在必要时运送,负责监督阿克伦两侧机组人员的火车管理员和公路领航员的总部设在机组人员的大本营丹佛和麦库克.在丹佛和阿克伦之间工作的机组人员在一名管理员和一名领班手下工作,两人名义上都是白天值班.没有主管被分配到夜间工作的地区.列车管理员和公路领班有许多行政工作要做,占用了他们很多时间使他们保持在离丹佛相对较近的地方.尽管这位公路工长接到指示,要出去见他的下属但在维金斯事故发生前的三个半月里,他只赶了大约20趟车而且没有一趟是在午夜到凌晨6:00间,领班只坐过6次车进入阿克伦,汽车旅馆的老板回忆说在3个半月的时间里他只离开了4或5次.尽管他的前任警告说,Extra 6714次的机车乘务员可能是一个问题但领班还没有联系他,他不知道Amtrak丹佛和阿克伦间的旅客列车上有时使用机车乘务员.NTSB认为这是线路工长需要确定优先事项的结果,而不是他个人的疏忽或忽视
列车长很少乘车经过阿克伦这端,他也从不去阿克伦的酒馆看看他的乘务员是否在那里喝酒.虽然他说他每个月都会在阿克伦进行一两次突击检查但汽车旅馆老板说他们平均每两个月才会见到他一次,在事故发生前列车长和领班通常一起进行有效的检查而且习惯性地在同一地点进行.如果列车员知道他们的主管最有可能在何时何地进行“出其不意”的高效检查,那么就没有什么出其不意的成分,检查的目的也就无效了.如果监工们不出所料地在丹佛那头乘坐列车,那么他们在阿克伦遇到的机会就不大了.Extra 6714次的机组人员没有理由担心所有主管可能会在阿克伦观察他们的下班活动或者在他们报告工作时检查他们的健康状况.NTSB认为这是相对确定的,它导致了机组人员不负责任的行为
缺乏足够的监督也是纽卡斯尔事故的一个关键因素.就像维金斯的场景一样,Extra 7843次的机组人员与埃格蒙特和吉列之间的主管几乎没有联系——晚上几乎没有联系.他们没有理由认为他们会在晚上遇到他们的列车长,因为他们可以合理地确定,在任何一个正常的夜晚,他都躺在家里的床上
埃格蒙特的列车长还承担着许多行政职能,在纽卡斯尔事故发生前的两个多月里,他是唯一的主管负责监督160mile长的铁路上的机车乘务员,这条铁路是世界上最繁忙的单线非电气化线路之一,全长116mile.在此期间他没有休息日,名义上每天工作12个小时,从早上6:00到下午18:00在没有紧急情况的情况下,夜间在他的领土上行驶的列车没有受到监督.列车长能够满足他每月乘坐两趟列车的要求而他通常是在白天值勤
埃奇蒙特的列车长意识到他与员工的接触太少了但他也无能为力.他在规则方面接受的培训也太少——从上级管理层对规则G,34和804(b)的解释来看,他对规则G,34和804(b)的解释是不恰当的.这很不幸,因为在列车长手下工作的大多数员工都很年轻,经验相对不足.而且在事故发生前的关键几个月里,列车长在为员工举行安全会议和规则检查方面发挥了关键作用,传统上列车长既是老师又是执行者.如果他想为他的员工正确地解释这些规则,他必须了解这些规则
考虑到联盟分部糟糕的安全记录和对该分部毒品问题的担忧,NTSB质疑BN未能在E埃格蒙特领班生病无法工作时为埃格蒙特列车长提供另一名主管的协助.吉列的助理主管和联盟的主管都应该做出必要的规定来做到这一点,NTSB认为,他们没有这样做表明他们更关心监督经济而不是操作安全.如果他们对EAP顾问关于该部门毒品滥用问题的警告印象深刻,他们显然没有意识到更大的监督主动性可能会缓解这一问题.在事故发生前的5年里交通至少翻了一番,这一事实更强化了这种感觉,但在此期间埃格蒙特增加的两个管理职位已被取消.即使在道路领班生病前,交通水平只有事故发生时的一半时也没有更多的监督员.由于业务量的增长,数百名年轻且缺乏经验的员工不得不被雇佣或转移到该部门这使情况更加恶化
丹佛-阿克伦地区的交通也大大增加了但监管人员的数量没有任何减少.这些未能保持交通监管水平的失败似乎是BN管理政策的直接结果。负责区域运营的高级副总裁表示,他认为BN应该更多地依赖列车员和工程师来管理其列车运营从而避免过度管理员工.另一方面他表示,监督铁路运营比监督一个固定的工作运营,如工厂要困难得多.根据他在安全委员会公开听证会上提供的数据,BN线运营官(不包括分配给码头的运营官)平均每天24h监管220mile的铁路.在维金斯和纽卡斯尔事故所涉及的赛尔地区,白天和夜间监管间的不平衡很可能存在于BN系统的其他地方.虽然高级副总裁表示,BN正在”研究”这种不平衡可能存在的可能性,但NTSB相信BN在这一领域确实存在严重不足
NTSB认为,BN管理层把培训和测试员工以使他们更遵守其规则的责任推给它的主管，然后以员工应该能够监督自己为前提为减少监督力量辩护,这是荒谬的
由于NTSB对之前提到的阿肯色州格莱泽枢纽事故的调查向美国铁路协会的所有成员铁路提出了以下建议:
在换班终点站建立监督程序以确保所有运营部门员工在一天中的任何时间都是身体健康的并能够遵守所有相关的运营规则
1983年7月27日BN回应说.它最近增加了效率测试项目,包括在员工乘坐列车出发前对他们进行检查以及在途中停车检查车上的工作人员.然而BN回答说,在机组人员更换的所有地点或机组人员值班的所有偏远码头建立监督程序将被证明是极其困难的……而且还需要更多的监管人员.”然而BN表示它将继续在监督人员不值班的地方更频繁地进行检查
对这些事故的调查表明:与BN对R-83-60建议的反应相反,在阿克伦进行的检查并没有增加，事实上进行的检查更少而不是更多.在埃格蒙特以及在埃格蒙特和吉列间的线路上,监管人员保持夜间活动的能力由于未能在埃格蒙特公路领班无法工作时更换领班而大大降低.NTSB认为:面对日益增加的交通,BN减少其监管力量的政策是自欺欺人和不切实际的.这种倾向加上没有做好足够的夜间监督特别是在偏远地点,可能是维金斯和纽卡斯尔事故的因素
BN的员工援助计划(EAP)
调查表明:BN员工康复计划(EAP)的丹佛顾问非常活跃,客户占员工总数的百分比远远高于该计划在整个系统的百分比.许多自我推荐的EAP员工客户因违反G规则而被解雇,只有进入该项目并提交评估和治疗后才能恢复工作.然而这可能表明丹佛地区有问题的员工人数高于其他地方.没有可靠的方法可以准确地确定该计划的实际效果,无论如何就涉及酗酒和吸毒问题的员工而言,该计划的推广显然是不够的.该地区酒精和药物使用者的总体利用率仅占雇员总数的3.7%左右而EAP顾问认为根据雇员年龄中位数较低和整个人口中的使用情况,多达50%的雇员可能是使用者.此外许多BN员工的不定期工作分配可能导致用户在员工人口中的比例更高
很明显在事故发生前EAP的宣传力度不够,很多员工都不知道.造成这种情况的原因之一可能是人员配备不足,虽然丹佛的顾问被告知Extra 6714次的副司机喜欢在离家时喝酒但他从来没有跟进过.这一因素可能有助于解释该项目相对较差的外展表现,自事故发生以来BN已将丹佛的工作人员增加到两名顾问
这是一个值得称赞的积极反应,可能表明BN认识到需要加强该地区的EAP.在这方面如果一线主管需要更彻底地参与计划,EAP可能会更加有效,鉴于安全委员会认为BN减少线路主管力量的政策导致的关键情况以及主管现在承担的负担,在目前的监督人员配置水平上.将这种额外的责任加在他们身上是不现实的
丹佛EAP外展表现的一个重要方面是,没有任何员工客户被其他员工介绍到该项目.自事故发生以来BN在丹佛地区建立了一个新的预防和转诊方案,利用同行委员会识别那些有酗酒和吸毒问题的员工并鼓励他们成为EAP客户,这个所谓的“G规则旁路”计划受到劳工组织的高度支持被认为是解决酒精和毒品问题的最终办法.然而这将是一个自愿的项目,就像EAP本身一样只能帮助那些认识到自己需要帮助并接受帮助的人,当然NTSB强烈支持任何能最终缓解BN和其他铁路上酒精和毒品问题的项目
然而G规则旁路能否克服铁路员工忽视同事伤害的历史性,全行业倾向,仍有待观察即使他可能危及自己的生命.NTSB强烈支持EAP计划的意图和G规则旁路计划的设想意图;然而两者都不应单独考虑,也不应结合考虑.作为具体强制戒断使用,强化监督监督和强制事故后毒理学检查的替代方案.NTSB敦促采取多方面方法解决铁路运营中的酒精和毒品问题
威金斯事故
1.重要的是Extra 6714和Extra 7820次必须按照信号系统在街道上运行;无线电指令,能见度,列车的机械状况以及信号系统的正常运行都不是事故的原因
2.Extra 7820次的工作人员高度警惕,对影响列车安全的信号和其他情况作出了适当的反应
3.Extra 6714次的工作人员未能遵守限制性信号方面的规定,在事故发生前他们没有采取任何行动停车
4.Extra 6714次的前端机组人员没有观察到信号也没有看到Extra 7820次因为他们睡着了
5.Extra 6714次的机车乘务员和副司机睡着了,因为他们没有利用任何休息时间睡觉而且他们喝了酒
6.在工程师和消防员在他们报到前吃早餐的餐馆被看到前,证人汽车旅馆的老板认为机车乘务员喝醉了;2名餐厅员工则认为他们都喝醉了
7.列车长和机车乘务员,一起向列车走去.他要么没有意识到他们的受损状况,要么选择忽视这一点,不采取任何行动阻止他们上车和操作
8.列车长在下班时间没有充分休息;虽然看起来他很可能保持清醒但他并不警觉,当前部机组人员未能回应他的无线电呼叫时他没有采取行动
9.BN规则34和804(b)规定,如果工程师未能对信号作出适当反应,列车长和坐在列车车厢的其他乘员应采取行动包括使用紧急制动阀.虽然Extra 6714 West的列车员应该在维金斯看到了限制信号但在机车乘务员没有回应的情况下他没有采取行动
纽卡斯尔事故
10.Extra 7843次的机组人员知道他们在跟踪其他列车并无意中听到无线电信号,显示其中一列列车在佩德罗停靠以接另一列列车的机组人员.正因为如此他们应该预料到会遇到限制性信号方面应该保持警惕并注意它们
11.Extra 7843次必须从Y.T.山(Y.T. Hill)下降,这是一段位于奥萨奇(Osage)和佩德罗(Pedro)间的下坡,即使没有遇到限制信号也需要使用动态制动和自动空气制动来控制速度
Extra 7843次的机车乘务员未能响应东奥西治的主信号534.11和东奥萨奇与佩德罗间的中间信号532.4和530.6所显示的限制方面.结果他没有启动控制列车速度所需的制动.列车在Y.T.山上迅速加速
13.在列车通过西奥萨奇后Extra 7843次货车的制动员睡着了,没有采取BN规则所要求的行动,将限制性信号方面提请机车乘务员注意,这可能会导致他做出适当的反应或者如果没有,则由制动员采取行动使用紧急制动阀停车
14.Extra 7843次的机车乘务员和制动员报告说,由于在吉列公司提供的设施和时间无法入睡以及之前在埃格蒙特的下班时间,他们遭受了严重的睡眠不足和疲劳.他们的疲劳可能会因一天中的时间,机车噪音和振动而加剧,特别是在头闸的情况下由于不断变化的工作/休息循环
15.这名工程师在从鹰丘矿到佩德罗的Extra 7843东部作业期间使用大麻;这可能影响了他的表现，是事故的原因之一
16.Extra 7843次的列车长预计,在列尾到达Y.T.山前就会感受到制动的影响,没有制动的迹象;相反列车在下山时开始加速.如果在制动失灵时列车长与机车乘务员取得联,那么就有足够的时间和距离让列车在佩德罗通过前停车
17.当列车长采取行动叫醒机车乘务员时,整个列车正在下降.速度约为65mph.现在7843次和ATSP 8112次间只有大约2mile的距离,要阻止它们相撞已经太晚了
18.ATSF 8112次货车车尾的机组人员没有得到足够的事故预警来逃生,因为Extra 7843次货车的机车乘务员显然没有鸣笛而Extra ATSF 8112东号列车车尾的电池也没有提供足够的能量让他们的无线电接收到工程师在无线电上发出的警告
19.测试表明Extra 7843次的列车长没有使用大麻.尽管测试表明Extra 7843次的后制动员在事故发生前的一段时间使用了大麻但他没有受到大麻的影响,他的使用不是事故的一个因素
20.测试显示两名ATSF 8112次的机组成员和2名ATSF 5533东号机组成员吸食大麻但他们的使用与事故或之前的事件无关
21.在埃格蒙特和吉列间运行的列车乘务员受到不规律和相对不可预测的工作时间表的影响,主要是由于交通量大,交通拥堵以及与煤矿作业相关的因素,而BN对这些因素几乎没有控制.因此不可能在公布的时刻表或可预测的基础上运行列车
22.泳池工作人员被允许在合理自由的基础上休假;分配到额外董事会的年轻员工有望填补泳池工作人员的临时空缺.这种类型的员工利用是铁路行业中传统而常见的元素
23.尽管联盟分部是BN系统中安全记录最差的部门之一,丹佛EAP顾问曾警告该部门的官员他们员工中的毒品问题很严重.但在事故发生前的2个月里,主管和助理主管未能临时填补艾格蒙特的道路领班或机车乘务员职位空缺
24.作为埃奇蒙特唯一的主管,列车长每天必须监督40至50趟列车的运行并监督250多名乘务员的活动.这意味着他在这些地区的职责和责任比两年前的水平减轻了4倍多,当时他的领土上车辆较少.这使得他有必要“让一些事情顺其自然”包括与员工的私人接触,这是纽卡斯尔事故的一个原因
一般的发现
25.列车上的工作人员至少享有联邦法规规定的最短休息时间,当他们离开家时,还提供休息设施.员工有责任利用时间和设施获得适当的卧床休息并报到上班
26.从对这些事故的调查可以看出,BN的列车长和制闸员不愿意干涉工程师对列车的操作.这表明国阵并没有根据第34条和第804(B)条强调他们的责任.国阵不能指望其员工在没有经过适当培训的情况下就能对公司的要求形成统一而准确的理解
27.事故中涉及的雇员和他们的主管对国阵规则G中“受责任”条款的解释有很多公开冲突
28.虽然BN有一个安全和规则部门,由具有运营部门背景的主管组成.但很明显在丹佛地区,他们没有定期与列车乘务员一起乘坐也没有与线路主管一起观察和监督列车乘务员的表现和健康状况.安全主管,生产线主管和员工间的沟通似乎也出现了问题,无法确保所有人都对关键操作规则有统一的理解
29.除了在终点站晚上很少有监督活动,因为监督员名义上都在白天工作,晚上没有对应人员.这种昼夜监督之间的不平衡可能是BN作为一个整体的特点
30.这些事故发生在午夜至凌晨6:00间,当时人类的表现通常处于最低点而乘务员几乎可以肯定,他们在途中或在阿克伦和埃奇蒙特等偏远地点不会遇到监管人员
31.虽然安全委员会曾建议国航提供监督,检查机组人员在所有报到地点的健康状况但在阿克伦或埃奇蒙特却没有这样做.事实上这些地点的偶尔或兼职监督的水平已经降低
32.国阵宣称的政策是将列车安全运行的更大责任交给工程师和列车员而不是监督,这是不现实的也是弄巧成拙的.乘务员需要知道他们的表现将受到常规监测,他们可能会在上班地点和列车途中随时接受健康检查
33.如果在维金斯的Extra 6714和在纽卡斯尔的Extra 7843次的机车都配备了功能强大的自动列车控制和/或警报装置,事故就不会发生
34.联邦铁路管理局关于控制铁路运营中酒精和毒品使用的拟议规则尚未公布.这些事故表明仍然迫切需要制定联邦条例,禁止值班员使用酒精和毒品,规定在报告前必须有特定的禁酒期并要求对机组人员进行事故后毒理学测试
35.国阵的EAP计划由于宣传不足和人手有限,推广范围很小而且严重依赖自我推荐.由于酗酒和吸毒的人很少认识到他们的问题.如果没有BN主管和EAP员工的更多参与,这样的项目在这一群体的员工中不会有很高的使用率
可能的原因
威金斯事故
NTSB认定,维金斯事故可能的原因是Extra 6714次货车的机车乘务员睡着了,没有遵守限制性信号方面的规定.导致事故的根本原因是他们在下班时间自愿缺乏睡眠而导致的饮酒和疲劳,而不规律的工作/休息周期又加剧了这一情况
纽卡斯尔事故
NTSB认定,纽卡斯尔事故可能的原因是,由于Extra 7843次货车的机车乘务员和制动员睡着了或者机车乘务员在其他方面受到了损害,他们未能按照限制性信号方面的要求操作列车.导致事故根本原因是机车乘务员吸食大麻以及和前制动员由于自愿缺乏睡眠和不可预测的工作时间而造成疲劳
在事故调查后,NTSB提出了下列建议:
致伯灵顿北方铁路公司:
加强对列车运行的夜间监督
定义规则G的“subjeet to duty”条款并为所有列车服务员工提供其要求的统一解释
提高其能力以提供准确和及时的信息,何时躺在吉列,怀俄明州和其他偏远点的培训生可能会被召唤到任务
改进其培训计划,使一线主管对BN操作规则的含义和应用有统一的理解
修改其列车服务员工的定期培训计划，包括根据49 CFR第217.11部分要求的关于操作规则的含义和应用的指导
为其机车单元配备乘员警示器或其他后备装置,在机车乘务员丧失工作能力或受损时使列车停止运行
致美国铁路协会:
鼓励其成员铁路公司在其规则G中定义“受职责约束”条款,规定机车乘务员在接受任务出勤前必须戒除酒精和其他物质的特定时期
除了这些建议外,NTSB重申并再次强调以下建议的重要性,这些建议是在调查其他铁路事故时向联邦铁路管理局提出的:
颁布规定,要求为干线货物列车配备足够的后备系统,以确保在工程师未能脱轨的情况下列车能按照信号系统的要求进行控制
立即颁布一项具体的规定,规定适当的惩罚措施,禁止雇员在上班前和上班时在规定的时间内饮酒和吸毒
在美国铁路协会和铁路劳动行政人员协会的协助下,制定和颁布有效的程序以确保在涉及人员死亡的铁路事故,危化品泄漏,人员伤亡或重大财产损失后对所有负责列车运行的员工及时进行毒理学测试
制定并颁布一项规定,要求在主要轨道服务中运行的机车配备警报装置.如果机车乘务员没有对表明他/她已经睡着或丧失工作能力的警报作出反应,该警报装置将使列车停止运行
事故调查人员
发布时间:1985年4月1日
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